Uw naam (verplicht)
Uw e-mailadres (verplicht)
Geboortedatum (verplicht)
Huidig kenteken (verplicht)
Huidige auto is: VerkochtOmgeruildGesloopt
Datum verkoop/omruil/sloop auto
Nieuw kenteken
Nieuwe meldcode
Indien uw dekking wijzigt, graag uw gewenste dekking aangeven: WAWA + Beperkt CascoWA + Volledig Casco (allrisk)